GENEREAZĂ DOCUMENT PDF

SOLICITARE COLECTIVĂ PRIVIND ÎNSCRIEREA ÎN CADRUL PROIECTULUI „SĂNĂTATE PRIN SPORT”

INFORMATII PERSONALE

IMPUTERNICIT - IN CALITATE DE ANTRENOR/OARE

  • Solicităm înscrierea în cadrul Proiectului „SANATATE PRIN SPORT„ a sportivilor legitimați în cadrul clubului/asociației, conform Anexa 1.a (atașată)

  • Imputernicitul trebuie să reprezinte sportivii mențíonați conform Anexa 1.a, în vederea depunerii dosarelor, cât și pentru a însoții sportivii la Spitalul Clinic Colțea, pentru efectuarea investigațiilor medicale.
  • Autorizez și în același timp permit Spitalului Clinic Colțea să efectueze investigațiile medicale necesare în vederea obținerii avizului medical sportiv pentru sportivul(a) reprezentat(ă) de mine.
  • Mentionez ca am fost informat cu privire la natura, scopul, beneficiile si riscurile investigațiilor medicale care mi-au fost explicate pe intelesul meu, inclusiv faptul ca am dreptul de a solicita si o alta opinie medicala.

  • Mi s-au prezentat si am inteles riscurile asociate, respectiv consecintele pe care le presupun investigațiile medicale.

  • Declar că sunt constient de aceste riscuri si le accept fara a solicita ulterior daune materiale sau morale medicului sau unități prestatoare de servicii medicale.

  • În consecință și în condițiile precizate îmi dau consimțământul în mod liber și în cunoștință de cauză pentru efectuarea investigațiilor medicale necesare în vederea obținerii avizului medical sportiv.

  • Certific ca am citit, am inteles si accept pe deplin cele de mai sus si ca urmare semnez prezentul consimtamant informat.

  • Declar prin prezenta că, în conformitate cu prevederile Legii 190/2018 privind măsuri de punere în aplicare a Regulamentului (UE) nr. 679/2016 al Parlamentului European și al Consiliului privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date și de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protecția datelor), am luat la cunoștință că Administrația Spitalelor și Serviciilor Medicale București (A.S.S.M.B.), operatorul de servicii suport si prestatorul de servicii medicale au obligația legală de a-mi administra, prelucra și porta în condiții de siguranță datele mele personale pe care le furnizez sau pe care le furnizează instituția/le.

  • Datele cu caracter personal care fac obiectul prezentei declarații vor fi utilizate, în vederea executării contractelor de catre A.S.S.M.B, operatorul de servicii suport și prestatorul de servicii medicale care efectuează serviciile medicale în cadrul proiectului ”SANATATE PRIN SPORT” și implicit în vederea decontării acestora către unitatea medicală de specialitate.

  • Îmi exprim acordul ca A.S.S.M.B, operatorul de servicii suport și/sau prestatorul de servicii medicale să stocheze și să prelucreze rezultatele pentru care aplic în cadrul proiectului pentru perioada prevăzută de legislația în materie.

  • Declar ca am fost informat/ă și îmi exprim acceptul cu privire la următoarele aspecte legate de prelucrarea datelor mele și ale copilului pe care îl reprezint cu caracter personal:
  • Declar că am fost informat/ă că datele mele personale și ale copilului pe care îl reprezint, urmează să fie prelucrate, sub orice formă materială (pe suport de hârtie) și electronică, în cadrul Proiectului ”SANATATE PRIN SPORT”, de către operatorul de servicii suport, prestatorul de servicii medicale și de către Administrația Spitalelor și Serviciilor Medicale București. Rezultatele investigațiilor medicale si documentele medicale vor fi prelucrate doar de catre prestatorul de servicii medicale - Spitalul Clinic Coltea.

  • Retragerea prezentului acord poate avea drept efect, după caz, încetarea relațiilor in legatura cu obligatiile A.S.S.M.B. si/sau ale operatorului de servicii suport si/sau prestatorului de servicii medicale, cu toate consecințele ce pot deriva dintr-o astfel de încetare.

  • Înțeleg că furnizarea acestor date este necesară în vederea derulării Proiectului ”SANATATE PRIN SPORT” implementat de către A.S.S.M.B. în condiții legale și că, în lipsa acestora, A.S.S.M.B., operatorul de servicii suport si/sau prestatorul de servicii medicale nu pot derula operațiunile specifice activității sale/lor.
  • În cazul în care datele mele cu caracter personal furnizate sunt incorecte sau vor suferi modificări, precum și orice cerere sau sesizare în legatură cu prelucrarea datelor mele cu caracter personal va fi transmisă în scris atat la sediul operatorului de servicii suport cat si A.S.S.M.B., Directia Programe-Proiecte Bd. Ion Mihalache, Nr. 11-13, sector 1, București.


*Sunt de acord să primesc pe adresa de e-mail informații despre campaniile, programele șiproiectele desfașurate de A.S.S.M.B.

Ataşez prezentei urmatoarele documente :
1. Copie certificat de naștere al sportivilor sau CI, daca este cazul;
2. Adeverință medicală originală;
3. Tabel vize anuale sportivi/Legitimație de fotbal ;
4. Copie CI antrenor/antrenoare.
• Totodata, certificăm faptul că sportivii nu sunt suspendați și nu se afla în prezent într-o procedură de excludere.

Semnătura reprezentantului legal:

Vă rugăm să semnați mai jos, cu ajutorul mouse-ului (desktop) sau cu degetul (telefon mobil).

Get a better browser, bro.


Prezentul document este semnat cu semnatura electronică simplă, iar conținutul acestuia este considerat original de către A.S.S.M.B. în conformitate cu prevederile Regulamentului (UE) nr.910/2014 privind identificarea electronică și serviciile de încredere pentru tranzacțiile electronice și art. 6. din Legea nr. 455/2001 privind semnătura electronică.